Formulario Reporte de Salud

VISITANTES Y CONTRATISTAS

Se establece encuesta para el reporte y control de salud de los contratistas y visitantes que ingresen a las instalaciones de ciacomeq.

Nombre*

.

Edad

Por favor, escribe un número entre 16 y 99.

Nombre de la empresa la cual nos visitan

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Cargo:*

.

Tipo identificación

No de identificación:*

Numero de contacto:*

Contacto en caso de emergencia

Persona de contacto*

Teléfono

Protocolos de bioseguridad

Temperatura registrada al Ingreso el día hoy*

Por favor, escribe un número entre 36 y 40.

Acepta usted los protocolos de bioseguridad establecidos por la empresa y de obligatorio cumplimiento para la ejecución de sus labores?*

SI
NO

De acuerdo a la anterior respuesta.

Describa el porque no acepta el protocolo

Esta usted dispuesto a cumplir con el protocolo de ingreso establecido por la empresa?

Marcar varias opciones de ser necesario *

Cumplió usted con el envió de parafiscales al día*

SI
NO

teniendo en cuenta el correo establecido ([email protected])

Su estado de salud en los últimos 10 días ha sido?

Estable
Presenta alguna condición de salud

De acuerdo a la anterior respuesta.

Describa la condición de salud presentada

¿ Presenta actualmente algún síntoma de gripa o infección respiratoria?

SI
NO

¿Cuáles síntomas ha presentado ?

Marcar varias opciones de ser necesario *

Cuenta usted con un soporte por parte de su entidad de salud, en donde se evidencie el levantamiento de incapacidad de acuerdo a las condiciones de salud presentadas?

SI
NO
NO APLICA

Ha consultado al medico en el ultimo mes?

SI
NO

De acuerdo a la anterior respuesta.

indique cual fue la causa o motivo de su consulta

Cuenta usted con un soporte por parte de su entidad de salud, en donde se evidencie el levantamiento de incapacidad de acuerdo a las condiciones de salud presentadas?

SI
NO
NO APLICA

Le han practicado prueba para detección de Covid-19?

SI
NO

Presento usted el soporte de resultados

SI
NO

Tiene usted un familiar/persona cercana, sospechosa o positiva para covid-19

SI
NO

Nombre del acompañante dentro de las instalaciones*

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Que labor ejecutara dentro de la empresa?

Que áreas visitara durante el desarrollo de su trabajo o actividad en Ciacomeq?

Nombre los Elementos de Protección Personal que utilizara para la realización de la labor?

PTDP*

Estoy de acuerdo con la política de tratamiento de datos personales

Conforme a la Política de Tratamiento de Datos Personales establecida por Ciacomeq S.A.S; autoriza usted de manera voluntaria y verídica, tratar, verificar y conservar sus datos e información personal; así como el contacto a través de medios telefónicos o correo electrónico dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 que establecen el manejo y protección de datos personales, garantizando la confidencialidad por parte de la empresa a la información aquí suministrada? *

Email

Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.